Psicanálise e outras coisas

A psicanálise tem remédio?…Escrever qualquer coisa sobre a psicanálise sempre provoca controvérsia. Por isso às vezes isso se torna um sofrimento… O tema de hoje não deixa por menos. Difícil de ser abordado sem cairmos nos radicalismos, nas escolas e em toda essa confusão que o Freud começou.. É um tema multideterminado. Mas, a pergunta básica permanece simples: existe um lugar para a psicofarmacologia nos tratamentos psicanalíticos?
Vamos atrás de Freud… Ele era um médico neurologista. Foi como tal que começou a se interessar pelas pacientes histéricas de Charcot, para as quais não havia tratamentos eficazes. Ajudado por Breuer, ele foi ouvindo essas pacientes e então eles perceberam que à medida que elas lembravam e falavam de suas histórias isso aliviava seus sintomas. Assim foi inventada a “Cura pela Fala” nome, se não me engano, proposto por uma dessas pacientes.
Como neurologista, Freud tentou colocar suas descobertas dentro de um referencial neurológico, isso é, procurando identificar no funcionamento cerebral as mudanças causadas pelos sintomas e pela cura através da fala. Tentou, mas não conseguiu. Acabou desistindo, mas deixando uma esperança de que no futuro talvez isso pudesse ser possível a partir de melhores conhecimentos sobre o funcionamento cerebral e melhores instrumentos de pesquisa. Enquanto isso não era possível, passou a criar um corpo teórico psicológico a partir de suas observações e construções das associações livres de seus (suas) pacientes. Vocês já tentaram imaginar onde Freud estaria hoje em termos do funcionamento mental dos seus pacientes?
Mais no fim da vida ele chegou a falar de sua esperança de um dia os conhecimentos
sobre o cérebro poderem tornar possíveis remédios eficazes no alívio das desordens mentais que ele tratava com o seu método psicanalítico, por não ter outra escolha.
Claro que com o passar dos tempos, como não podia deixar de ser, começaram as controvérsias. A psicanálise floresceu numa época em que não havia psicofármacos. Além disso, a psicanálise deixou de ser uma atividade médica (só os médicos têm o poder de receitar) e passou a ser exercida também por leigos, especialmente os psicólogos. Enquanto não havia remédios para as desordens mentais mais graves (esquizofrenia, depressões profundas e desordens bipolares), muitos analistas tentaram tratar tais pacientes com uma psicanálise modificada sem remédios (um dia desses vou falar de psicanálise clássica versus modificada… mas não hoje)..
Lembro que em 1961, quando os primeiros remédios estavam aparecendo no cenário psiquiátrico, durante o meu primeiro ano de residência na Universidade de Maryland, a gente fazia psicoterapia psicanalítica com todos os pacientes e o uso da medicação era censurado, uma espécie de sinal de que a psicanálise não estava sendo bem conduzida. Mas, os remédios continuaram a aparecer e os neurocientistas foram ficando mais presentes e poderosos, e a coisa foi ficando bem mais complicada. Uma das minhas primeiras pacientes, no primeiro ano de minha residência, foi uma senhora com um caso clássico de Desordem Bipolar severa (naquele tempo Psicose Maníaco Depressiva), que eu tratei com psicoterapia psicanalítica com sessões de cinqüenta minutos, três vezes por semana. Sem resultados palpáveis. Se fosse hoje, tenho a certeza que essa paciente estaria tomando pelo menos o Lítio, ou um dos outros estabilizadores do humor descobertos desde então. Apenas para lembrar, a nossa profissão não é estática… vai sempre evoluindo.
Esta questão chega a ser filosófica. Desejamos, com a psicofarmacologia, caminhar para o “Admirável Mundo Novo” de Huxley, onde todos tomam suas pílulas que evitam quaisquer sentimentos disfóricos? Ou vamos permanecer na época áurea da psicanálise, antes do aparecimento dos remédios? Devemos ou não combinar as duas coisas quando isso se torna clinicamente necessário? Essa pergunta se estender mais, ficando generalizada: até que ponto queremos alterar as vicissitudes do viver neste mundo com toda a gama de sentimentos bons e maus, inevitáveis e peculiares aos seres humanos? Não podemos substituir a vida, com todas as suas conseqüências, pelos remédios e nem pelo divã do analista. Por isso devemos saber, com muito discernimento, quando problemas de estar neste mundo se tornam problemas clínicos que devem ser tratados.
Pensam que isso é fácil? Claro que não é. Muitas pessoas nos procuram porque não querem sofrer dores inevitáveis no viver e nós não podemos fazer nada para aliviá-las. Porque elas fazem parte do estar neste mundo.

Quando pensamos sobre a medicação, aparece um empecilho: os psicanalistas que não são médicos, os psicólogos, por exemplo, não podem receitar. Será que eles poderiam então, subconscientemente, ter a tendência de recomendar psicanálise pura, sem remédios, para os seus clientes?… E o que dizer do outro extremo: os psiquiatras que não fizeram formação psicanalítica. Será que, sem perceber, eles adotam uma ideologia “biológica” tentando convencer os seus pacientes de que os remédios são as únicas respostas para todas as doenças mentais, até as mais leves?
Vejam bem os perigos dessas duas profissões, psicanálise e psiquiatria, que estão ainda em sua infância. Eu não falei que era difícil falar dessas coisas sem causar polêmicas?
Um exemplo histórico. Perto de Baltimore, Maryland nos Estados Unidos, mais precisamente em Rockville, existiu um hospital, Chestnut Lodge, embasado na teoria e prática psicanalítica para pacientes mentais graves. Ali, os pacientes eram internados com a garantia dada pelas famílias de que eles ficariam na Instituição pelo menos por cinco anos. O tratamento era principalmente a psicoterapia psicanalítica intensa individual, ministrada por psicanalistas experientes e de renome. A crença vigente era que essa psicanálise modificada poderia ter um efeito benéfico sobre esses pacientes. O (A) paciente tinha sessões de cinqüenta minutos, cinco vezes por semana (às vezes seis) e o resto do tempo ele (a) era simplesmente gerenciado por um psiquiatra administrador cuja função era colocar limites e tentar inpedi-lo(a) de causar danos a si mesmos ou a terceiros.
Apesar de os remédios para depressão terem aparecido especialmente os direcionados para as doenças mentais mais graves tais como a esquizofrenia, depressões psicóticas e desordens bipolares, o hospital Chestnut Lodge continuou por muito tempo resistindo ao seu uso, acreditando que a psicanálise modificada seria o melhor tratamento para cada paciente.
Eis que um dia um paciente, um médico, foi lá internado com uma depressão psicótica profunda. Ele foi atendido pelo método tradicional usado no hospital: psicoterapia psicanalítica cinco vezes por semana, sem o uso da medicação. Pois bem, o sofrimento de uma depressão psicótica é coisa quase impossível de tolerar, coisa tão severa que muitos pacientes cometem suicídio para dele escapar. O paciente-médico ficou nesse tratamento muitos meses sem apresentar nenhuma melhora. Eventualmente ele decidiu deixar o hospital para se internar num outro onde teve, além da psicoterapia, um tratamento medicamentoso com um antidepressivo. Ele respondeu muito bem a esse tratamento, chegando a se recuperar e eventualmente até a se tornar um psiquiatra. Mas ele não deixou por menos: processou o Chestnut Lodge por erro médico, dor e sofrimento, e, querem saber? Ganhou o processo e recebeu uma vultosa quantia de indenização, que permanece até hoje em segredo por determinação judicial.
Claro que esse caso alertou todo mundo, psiquiatras e psicanalistas, e ficou famoso nos Estados Unidos. A partir dele todos os analistas que se propõem a tratar um paciente apenas dentro dos parâmetros psicanalíticos passaram a se proteger informando-lhe que existiam tratamentos alternativos, inclusive com medicação, e que ele deve ter a liberdade de escolher. Isso, por escrito. Tudo por medo do processo por erro médico, tão comum nos Estados Unidos e que, infelizmente, está ficando muito freqüente aqui no Brasil.
Vocês podem então perceber que, dependendo da porta onde o paciente bate, ele estará sujeito a ter tratamentos diferentes, às vezes até radicalmente opostos.
Na prática, o ideal são psiquiatras e psicanalistas não radicais, que colocam o bem-estar do paciente acima de suas crenças e das suas questôes mercadológicas. Eles estarão abertos às duas intervenções terapêuticas atuais, a psicanálise e a psicofarmacologia. na medida em que elas se tornam necessárias.
Nas minhas observações de muitos anos, quando um paciente chega exigindo só um tipo de intervenção (psicanálise ou psicofarmacologia), fico sempre desconfiado que ele precisa da intervenção que ele reluta em aceitar….Meu conselho: fujam dos radicais!
Na nossa profissão ainda tão precária, devemos estar abertos às evidências que vêm de todas as fontes. Certamente que existem pacientes que se darão muito bem numa psicanálise pura sem remédios, e os que responderão melhor aos remédios, sem psicanálise. Mas, via de regra, em média, a grande maioria das pessoas que nos procura se dá melhor com uma combinação de psicoterapia psicanalítica e medicação psiquiátrica.
Depois a gente fala mais sobre essas diferenças entre a psicoterapia psicanalítica e a psicanálise clássica…Por hoje é só!
23/01/2008 Marcio de Vasconcellos Pinheiro wefp.bh@terra.com.br

Puxa, tentei escrever este artigo muitas vezes. Que tema difícil. Quase desisti no meio do caminho para pegar um outro tema. Por exemplo: Psicanalise e Remédios… Mas, vamos tentar mais uma vez.

Os psicanalistas, desde Freud, começaram com um modelo de atendimentos individuais e custaram muito a se interessar por um atendimento de casais e de famílias. Aliás, o próprio Freud, se não me falha a memória, numa ocasião confessou que se sentia perdido ao tentar lidar com as famílias de seus analisandos. Durante toda sua vida ele esteve centrado no indivíduo que o procurava em busca de alívio para as suas dificuldades mentais. Além disso, Freud também era bem pessimista com relação ao tratamento das doenças mentais mais graves, porque achava que tais pacientes não conseguiam formar com ele um laço terapêutico. Só muito mais tarde os seus seguidores não só se aventuraram no atendimento de casais e de famílias, como, ao mesmo tempo, também se interessaram pelo atendimento de pessoas com doenças mentais graves.

Alguns continuaram sempre trabalhando na tradição do atendimento individual de pessoas que eram consideradas “analisáveis”, isso é, sem um distúrbio mental grave. Melanie Klein, por exemplo, trabalhou com crianças individualmente, sem se envolver com suas famílias. Ela se percebia apenas como interpretadora do inconsciente sem olhar para o que se passava entre as crianças e suas famílias. Dizem as más línguas que ela assim agia porque a maioria de seus (suas) pacientes eram filhos(as) de colegas. Já Anna Freud discordou dela achando que, além da interpretação, o relacionamento da criança com ela era importante, o mesmo ocorrendo com o que se passava na família em termos interpessoais. Isso gerou uma grande cisão no movimento psicanalítico e só não deu pancadaria porque uma evitava a outra. Só hoje isso está sendo mais ou menos resolvido e integrado na correnteza central do pensamento psicanalítico.

Repetindo, a psicanálise por muito tempo foi um tratamento individual para pessoas que quase não precisavam de tratamento e, por isso mesmo, os resultados eram sempre bons, apesar de nunca poderem ser medidos. Tudo muito subjetivo. Sinto estar andando aqui num campo minado ao fazer essas afirmativas…

Então, inicialmente o paciente psicanalítítico ideal seria um(a) jovem, solteiro(a), introspectivo(a) e rico(a), capaz de pagar os honorários, freqüentemente ambiciosos, dos seus psicanalistas. Infelizmente, no caso da riqueza herdada, o prognóstico quase nunca é muito bom. Esses “felizardos”, via de regra, criados na mordomia, não passam necessidades e frustrações. Por isso quase nunca têm a motivação para persistir num tratamento que vise mudar a sua maneira de ser no mundo. Quando algo dá errado em suas vidas, estão sempre prontos para culpar o mundo. Preferem, na hora do aperto, passear em Paris ou comprar um carro novo, deixando o analista sempre para depois. Então, não basta o paciente ideal ser rico, o melhor é ele ser capaz de ter rendimento proprio fruto do seu trabalho, suficiente para pagar o analista.

Assim, voltando ao paciente ideal, ser solteiro(a) é sempre bom. Ainda não está preso(a) numa engrenagem marital que torna tudo mais difícil na hora das mudanças. Se existem filhos, a coisa fica ainda mais encrencada! E… quem trabalha tem sempre uma melhor relação com a realidade e conseqüentemente uma melhor saúde mental. Quando terceiros pagam o tratamento, geralmente pais ou cônjuges, fica mais dificil conduzir um tratamento individual sem a interferência deles. Via de regra, acabam participando do tratamento de uma maneira ou de outra. Ganham um certo poder até de interromper o tratamento se este não está indo na direção que acham desejável. Finalmente, o(a) paciente ideal deve ainda ter um pouco de espaço para rever ou quem sabe alterar a natureza do seu trabalho na medida que entende melhor as suas motivações. Freud, na sua sabedoria, aconselhava os seus analisandos iniciantes a não fazerem decisões muito importantes em suas vidas, tipo casar ou separar, mudar de trabalho ou de lugar geográfico, antes da análise estar mais adiantada.

Vocês já devem estar sacando que esse paciente ideal não passa de uma abstração e que na prática ele raramente aparece. Quase todos os casos que chegam ao consultório já estão comprometidos em engrenagens interpessoais que envolvem cônjuge, família e trabalho. E sempre mostram um grau muito variado de psicopatologia!

Por isso, os psicanalistas tiveram de se virar para incluir esse mercado nos seus atendimentos. Na evolução do tratamento psicanalítico começaram a aparecer tentativas de ir além do indivíduo, isto é, intervenções em nivel do casal e da família.

Se imaginarmos um continuum entre o atendimento individual do paciente saudável e independente, de um lado, e o atendimento do paciente dependente e com doença mental grave do outro, em algum ponto desse continuum a familia irá, inevitavelmente, participar do tratamento. Como a psicanálise não é uma ciência, essa inclusão da família tem sido feita na base de tentativas e erros e só aos poucos vamos chegando a algum consenso. Os atendimentos do casal e da família são muito mais recentes do que o atendimento individual proposto por Freud.

Voces sabiam que terapeutas de família já chegaram a internar a família inteira juntamente com paciente identificado? E, no outro extremo, um psicanalista chegou a afirmar que só tem bons resultados com pacientes graves quando a familia dele se afasta, deixando-o apenas com casa, comida e o analista individual. Dois casos extremos que bem demonstram a complexidade do atendimento psiquiátrico e a singularidade de cada caso.

Existem famílias, geralmente de bom poder aquisitivo, em que cada membro está em tratamento individual, cada um no seu canto, incapaz de se relacionar com os outros autenticamente. Em situações como estas será que essas psicanálises individuais não estariam perpetuando uma doença familiar? No caso de casais, o mesmo pode ocorrer. Não é raro encontrar cada um fazendo a sua análise individual quando o que poderia estar ocorrendo seria uma abordagem do casal. Eu já ouvi gente dizer que quando um parceiro inicia uma análise sem o outro participar, a coisa sempre termina em divórcio. Não existe cônjuge que consiga competir com o entendimento e compreensão que o analista oferece…

Então, levando isso tudo em consideração, que tratamento recomendar quando alguém procura o analista: Individual, de Casal ou de Família?

Um bom clínico no mundo de hoje, ao se deparar com um novo caso, deve ter a liberdade de propor a estratégia inicial do tratamento concentrando-se na área de maior problemática: o indivíduo, o casal ou a família. E até além, às vezes a área mais comprometida na vida de uma pessoa está na sua inserção psicossocial em termos de adaptação (não estou falando de conformidade). Por isso um analista deve batalhar por uma sociedade onde ele e seus analisandos tenham as maiores chances de trabalhar na direção da saúde mental e da plena cidadania.

Desde Freud as coisas têm mudado muito no nosso campo. Se ele estivesse aqui entre nós até hoje, certamente que estaria pensando diferente do que ele fez durante a sua vida. Só os freudianos, kleinianos e lacanianos etc. é que não mudam muito, devotos desses textos passados. Devemos estar abertos a todas as mudanças que tornem o nosso atendimento mais eficiente. O que nos norteia deve ser sempre… os resultados!

Imagino que no futuro, a psicanálise de casais e a de família irão se tornar cada vez mais populares e os psicanalistas terão cada vez mais liberdade de recomendar o que é melhor para cada caso sem colocar todos num leito de Procrusto.

Marcio V. Pinheiro [wefp.bh@terra.com.br]